[MyXus]

Многовато работы друдищще :-)
А я - самый ленивый.
Но могу рассказать этапы (как бы я сделал), а ты скажешь - где не выходит, и таким образом сужишь свою просьбу в неск. раз.
1) рисуешь элементы формы
2) собираешь из них инфу и кладёшь всё в одину переменную
3) перебрасываешь значение переменной в хтмл
4) делаешь форму, кнопку submit, method="post"
5) находишь по яндексу адреса бесплатных серваков для этого дела и тамже - подробное описание подключения.

я так делал когдато.