[-=shimur=-]

тебе нужен в первую очередь пхп-скрипт на сервере, который будет обрабатывать ответы. Потом уже спрашивай.
Имея скрипт, просто делаешь форму отсылки с радио-батонами, используя те переменные, что у тебя в скрипте на пхп.